REVISTA CIENTÍFICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO VOL. 2 (N° 2 / 2023)
CASO CLÍNICO
DERMATITIS ACTÍNICA CRÓNICA: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
CHRONIC ACTINIC DERMATITIS CASE REPORT
Dra. Paola Andrea Aramayo Farfan1
RESUMEN
La Dermatitis Actínica Crónica es una patología dermatológica provocada por la exposición persistente y crónica a la radiación ultravioleta y luz visible, y es mediada inmunológicamente. Este caso se presenta clínicamente como lesiones papulares, placas eccematosas, liquenificadas, y xerosis cutánea distribuidas en rostro, cuello, antebrazos y dorso de manos. Causa impacto en la calidad de vida del paciente por lo que su importancia radica en poder reconocer esta dermatosis para evitar las complicaciones tanto estéticas como también oncológicas y emocionales que puedan presentarse en las personas afectadas y brindar un manejo preventivo.
Palabras clave:
Alérgenos, dermatitis actínica, fotosensibilidad, radiación ultravioleta.
ABSTRACT
Chronic Actinic Dermatitis is a dermatological pathology caused by persistent and chronic exposure to ultraviolet radiation and visible light, and is immunologically mediated. This case presents clinically as papular lesions, eczematous, lichenified plaques, and cutaneous xerosis distributed on the face, neck, forearms, and back of the hands. It causes an impact on the patient's quality of life, so its importance lies in being able to recognize this dermatosis to avoid aesthetic as well as oncological and emotional complications that may occur in affected people and provide preventive management.
Key Words: Allergens, actinic dermatitis, photosensitivity, ultraviolet radiation.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis actínica crónica (DAC) es considerada una patología que forma parte del grupo de las fotodermatosis idiopáticas, en 1979 Hawk y Magnus, introducen esta terminología para hacer referencia a las tres formas de presentación como lo son: el reticuloide actínico, el eccema fotosensible y la reactividad a la luz persistente (1). La DAC parece ser consecuencia de reacciones fotoalérgicas, varios fotoalérgenos han sido implicados como agentes desencadenantes (2), representando entre el 11-17% del total de las dermatosis (3,4), siendo el reticuloide actínico considerado por varios autores como la última etapa de la DAC (5).
Su presentación es más frecuente en varones a partir de la quinta década de vida e inicia con la erupción dérmica en las zonas expuestas, en un comienzo se presenta como lesiones eccematosas, que van evolucionando a placas liquenificadas de aspecto brillantes, eritematosas con infiltrado linfocitario con alteraciones en la pigmentación que se acompaña de prurito intenso y de difícil control (6). El diagnóstico es inminentemente clínico apoyado por la histopatología y la respuesta cutánea a los fotoparches (7). Su abordaje terapéutico requiere evitar la radiación ultravioleta y exposición a alérgenos, fotoprotección, corticoterapia tópica, sistémica e inmunosupresores según sea el caso (8).
Esta patología tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente que la padece, representa un riesgo de osteopenia y osteoporosis y es agravante de enfermedades que dependen de la absorción de calcio impedida por el uso continuo y prolongado de protección solar.
Su importancia radica en evitar todas las complicaciones que repercuten en la calidad de vida de las personas afectadas no sólo de tipo estético sino también de tipo oncológico y emocional.
Se busca disciplinar al paciente en una equilibrada actitud frente a la exposición solar, buscando un equilibrio entre la fotoprotección y la fotoexposición, importantes para otras necesidades del cuerpo humano como la absorción de vitamina E, por lo que la foto educación debe aplicarse desde edades tempranas.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de 44 años de edad, de ocupación técnico en Alimentación, procedente de la localidad de Bermejo expuesta al clima tropical sin fotoprotección desde hace 34 años, fototipo de piel tipo IV según Fitz Patrick, con antecedente de atopía y rinitis alérgica en tratamiento ocasional con antihistamínicos orales, consulta por presentar prurito intenso en región de cara, cuello y miembros superiores de aproximadamente 10 años de evolución.
Exploración física: placas eccematosas liquenificadas que comprometen rostro, alopecia en cejas y lesiones por rascado (Figura 1 a) en cara anterior de cuello, tercio distal de antebrazos y dorso de manos pápulas y placas liquenificadas que se acompañan de xerosis cutánea (Figura 1 b y c).
Los exámenes laboratoriales reportan: Eritrocitos (4,96x106/mm3 ); Leucocitos (7,21x103/mm3); Plaquetas (275x103/mm3); Velocidad de Eritrosedimentación (7mm/hr); Bilirrubina Total (0,50 mg/dl); Aspartato aminotransferasa (11,1 U/l); Alanina aminotransferasa (19,3 U/l); Úrea (32,2 mg/dl) y Creatinina (0,78 mg/dl) dentro de parámetros normales, con elevación de hemoglobina (15,8g/dl) y de Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (35,4%).
Figura 1. Lesiones dérmicas al momento del diagnóstico: a) lesiones eccematosas liquenificadas en rostro crónicas, b) Pápulas en dorso mano Izquierda con áreas de liquenificación, c) Pápulas liquenificadas en región de cuello. Padcaya-Bolivia 2022
Fuente: elaboración propia
Se obtiene muestra de punch cutáneo de 0,4cm por especialidad de dermatología para estudio histopatológico que evidencia hiperqueratosis y paraqueratosis a nivel de epidermis, con presencia de espongiosis intraepidérmica, además de infiltrado inflamatorio linfocitario con predominio en dermis papilar y en menor proporción en dermis reticular, compatible con Dermatitis Actínica Crónica.
La paciente recibió corticoterapia tópica y sistémica con fluticasona crema 0,05% en zonas fotoexpuestas cada 12 horas y prednisona 20mg cada día vía oral durante 10 días, con disminución progresiva de la dosis a la mitad cada 10 días hasta alcanzar los 5mg y su posterior suspensión una vez completado los días de tratamiento, acompañado de antihistamínicos orales como levocetirizina 5mg cada noche y vitamina E 1000UI cada día, además de la aplicación de emolientes en crema para piel atópica y protector solar para piel sensible con 50 de Factor de Protección Solar tres veces al día en zonas fotoexpuestas. Con resultados favorables y remisión progresiva de las lesiones dérmicas a los 7 días de tratamiento (Figura 2 a y b) y monitoreo continuo. Es importante resaltar la falta de uso de antipalúdicos en el manejo del presente caso clínico, más aun tomando en cuenta que la respuesta favorable del paciente es temporal, por lo que se sobrepone el uso de antipalúdicos para disminuir los efectos agresivos del agente causal.
Se debiera considerar los factores agravantes del daño solar como el agua, las cordilleras, los grandes nevados y el factor ocupacional.
DISCUSIÓN
El presente caso clínico es destacable por su presentación inusual en la consulta médica del CIS Padcaya, si bien es una patología que va en aumento en el mundo actual, en el centro integral de salud Padcaya no se cuenta con registros previos de consulta por esta patología, lo que también explica los aciertos y desaciertos que pudieron haber en el manejo terapéutico. Y resulta de vital importancia poder reconocer esta dermatosis para poder brindar un manejo preventivo.
Según la revisión de la literatura y en relación con el caso clínico en mención se ha observado (9,10,11) que es una dermatosis dependiente de la altitud y latitud, aunque también se encuentra en todas las partes del mundo viéndose que la agresividad es menor en relación a Bolivia, y se asocia al antecedente de dermatitis atópica en jóvenes como también a antecedentes de dermatitis de contacto y fotoalérgicas, encontrándose presentes en hasta el 74% de los pacientes.
Figura 2. a) Lesiones dérmicas liquenificadas en rostro al momento de la toma de biopsia. b) Lesiones en proceso de remisión a la semana de tratamiento. Padcaya-Bolivia 2022
Fuente: elaboración propia
Para el caso clínico expuesto las características son semejantes a los de la literatura en lo referente a los antecedentes y presentación clínica, pero difieren en la predominancia de edad y sexo (6) dado que para este caso la paciente es femenina y las lesiones se presentaron en la tercera década de vida. En cuanto al diagnóstico muchas veces puede ser subestimado probablemente por la falta de métodos diagnósticos adecuados en nuestro medio, es importante tener en cuenta que los hallazgos en la histopatología variarán según la etapa de presentación (12,13). En un inicio las lesiones son características de un eccema con espongiosis epidérmica, acantosis, y ocasionalmente hiperplasia, con presencia de infiltrado linfocitario, confinado a la dermis superior siendo en mayor medida perivascular. Histológicamente en fases avanzadas las lesiones son similares al linfoma cutáneo de células T, y pueden presentar microabscesos epidérmicos de tipo Pautrier además de infiltrado epidermotropo mononuclear intenso y a diferencia de la micosis fungoide no se ha mostrado predominio de linfocitos T supresores ni clonalidad de linfocit6os T sobre los colaboradores.
Según las pautas terapéuticas se evidencia (14,15) que resulta imprescindible la fotoprotección eficaz, y evitar la exposición a alérgenos identificados. En el tratamiento se pueden emplear corticoides tópicos o sistémicos (16), también se recomienda corticoides sistémicos como la prednisolona a dosis de 15 a 30 mg/día durante ciclos cortos, y en casos de exacerbaciones severas. En el presente caso se pone en evidencia la respuesta favorable a la corticoterapia tópica y sistémica, en conjunto con la aplicación de cremas fotoprotectoras y emolientes.
Ante la presencia de casos resistentes algunos autores recomiendan inmunosupresores lo que explicaría la mediación inmunológica. Otras alternativas de tratamiento son la cloroquina y la PUVA-terapia, con resultados parciales, también resulta eficaz el uso de tacrolimus tópico en concentración del 0,1% dos veces al día en el caso de que su presentación sea localizada (17), también se cuenta la talidomida como alternativa de tratamiento que se comporta como un inmunomodulador efectivo (18).
Por lo general esta patología tiene un curso crónico y se caracteriza por presentar brotes recurrentes condicionando una enfermedad grave que muchas veces resulta incapacitante para quien la padece repercutiendo enormemente en la calidad de vida del paciente.
Es evidente que las características socio-culturales y climatológicas de nuestro entorno son condicionantes que pueden favorecer el aumento en la prevalencia de estas fotodermatosis en los próximos años traduciéndose en un aumento de la demanda asistencial. El médico de atención primaria desempeña un papel importante tanto en el diagnóstico como en el abordaje terapéutico, siendo su responsabilidad la identificación y derivación oportuna de estos pacientes por representar el primer contacto con los pacientes, además debe transmitir conocimientos sobre esta enfermedad a quienes consulten por ésta y otras patologías, para que puedan adoptar medidas preventivas.
CONCLUSIÓN
El presente caso demuestra que la dermatitis actínica crónica puede tener un alto impacto en la calidad de vida de la persona que la padece, por lo tanto resulta imprescindible un diagnóstico precoz y correcto para que se pueda brindar un tratamiento oportuno al paciente, es importante resaltar que el pilar del tratamiento incluye sobretodo la educación sobre el trastorno que implica evitar la radiación ultravioleta, además de la fotoprotección y dependiendo de la gravedad se puede requerir la corticoterapia intermitente tópica o sistémica, también existen alternativas como el tracolimus que puede resultar efectivo según algunos reportes. En pacientes con mala respuesta al tratamiento mencionado se puede optar por tratamientos inmunosupresores.
Resulta evidente que gran porcentaje de la población perteneciente a la clase trabajadora se encuentra expuesta a radiación ultravioleta intensa y constante por periodos prolongados mientras desarrolla sus actividades, por ello es importante que a través de los diferentes niveles de atención en salud se pueda aplicar las medidas de promoción y prevención para lograr controlar o minimizar el riesgo existente. Se debe resaltar que desde el primer nivel de atención se debe realizar la prevención primaria buscando modificar los hábitos inseguros y conductas erróneas que se adoptan, como también transmitir conocimientos acerca de la enfermedad a la población para que puedan aplicar medidas de autocuidado y adoptar conductas seguras en el trabajo, buscando disciplinar al paciente en una equilibrada actitud frente a la exposición solar, en la aplicación de cremas fotoprotectoras, utilización de indumentaria adecuada y corregir el hábito de exposición solar de manera armónica frente a la exposición solar. Así también es de vital importancia la prevención secundaria que consiste en detectar las lesiones de manera temprana cuando se hayan instaurado todo esto con la finalidad de disminuir la morbilidad de esta patología que muchas veces es subestimada y cada vez va en aumento. Es importante no descuidar el seguimiento continuo del paciente por tratarse de una patología con brotes recurrentes.
REFERENCIAS
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