REVISTA CIENTÍFICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO VOL. 2 (N° 2 / 2023)
CASO CLÍNICO
BLOQUEO CONTINUO DE NERVIO FEMORAL PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA, EN RECAMBIO ARTICULAR DE RODILLA
CONTINUOUS FEMORAL NERVE BLOCK FOR POSTOPERATIVE ANALGESIA, KNEE JOINT REPLACEMENT
Arratia Calderón Jorge Miguel M.D. 1
RESUMEN
El Recambio Articular de Rodilla se constituye en una de las cirugías ortopédicas más agresivas con dolor postoperatorio de moderado a severo y con un mayor porcentaje de uso de opioides para control del dolor. La analgesia postoperatoria es fundamental para el ejercicio funcional precoz posterior al Recambio Articular de Rodilla teniendo en cuenta que el pico máximo de dolor se da entre las 24 a 72 horas post operatorias. Aunque varias estrategias hayan sido desarrolladas para analgesia, su eficacia clínica todavía es pobre o sus efectos colaterales pueden influir en la recuperación articular postoperatoria. El bloqueo del Nervio femoral continuo (BNFC) ha sido aplicado exitosamente en la analgesia posterior al Recambio Articular de Rodilla dejando de lado a la analgesia Peridural, teniendo similitud de eficacia con respecto a esta y disminuyendo de sobremanera el uso de opioides.
La llegada de la ecografía ha facilitado la realización del bloqueo y la colocación de catéteres perineurales disminuyendo la tasa de fallas y complicaciones en su realización, es así que en la Clínica Regional La Paz de la Caja de Salud de la Banca Privada estamos cambiando el uso de catéteres en espacio Peridural por catéteres perineurales como en este caso en nervio femoral, teniendo excelentes resultados en nuestros primeros pacientes en cuanto a la satisfacción y el control adecuado del dolor agudo postoperatorio; logrando un inicio precoz de la fisioterapia con disminución de la estadía Hospitalaria; esta técnica siempre asociada a uso de AINES vía endovenosa protocolizando así la analgesia multimodal y eliminando el uso de opioides.
PALABRAS CLAVE
Dolor; Analgesia; Anestesia Regional; Bloqueo Femoral; Catéter Femoral
SUMMARY
Knee Joint Replacement is one of the most aggressive orthopedic surgeries with moderate to severe postoperative pain and a higher percentage of opioid use for pain control. Postoperative analgesia is essential for early functional exercise after Knee Joint Replacement, taking into account that the maximum peak of pain occurs between 24 to 72 hours after surgery. Although several strategies have been developed for analgesia, their clinical efficacy is still poor, or their side effects can influence postoperative joint recovery. Continuous femoral nerve block (BNFC) has been successfully applied in analgesia after knee joint replacement, leaving aside epidural analgesia, having similar efficacy with respect to it and greatly reducing the use of opioids.
The arrival of ultrasound has facilitated the performance of the block and the placement of perineural catheters, reducing the rate of failures and complications in their performance, so at the La Paz Regional Clinic of the Private Banking Health Fund we are changing the use of catheters in the Epidural space by perineural catheters as in this case in the femoral nerve, having excellent results in our first patients in terms of satisfaction and adequate control of acute postoperative pain; achieving an early start of physiotherapy with a reduction in hospital stay; This technique is always associated with the use of intravenous AINES, thus protocolizing multimodal analgesia and eliminating the use of opioids.
KEYWORDS.
Pain; Analgesia; Regional Anesthesia; Femoral block; Femoral catheter
INTRODUCCIÓN
El bloqueo del nervio femoral es un bloqueo sencillo, de fácil realización, incluso para anestesiólogos poco experimentados1,2. En la actualidad se ha convertido en una técnica habitual tanto en la anestesia como en la analgesia postoperatoria de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la extremidad inferior más aun con la colocación de catéteres perineurales, con una incidencia mínima de complicaciones; y que con el uso del ultrasonido ha logrado aún más disminuir la tasa de fallas y complicaciones2,3.
El bloqueo femoral es un bloqueo clásico respecto a otros abordajes del plexo lumbar que ya se realizaba en los albores de la anestesia regional. Así Gastón Labat en su libro de Anestesia regional publicado en 1923 ya describe la técnica. Introducían una aguja lateral a la arteria y cuando observaban el latido de la punta de la aguja (trasmitido desde la femoral) realizaban una inyección en abanico del anestésico local2,3,4,5.
El empleo de esta técnica permaneció muy limitado y no es hasta la aparición de la neuroestimulación y posteriormente la ecografía cuando ha experimentado una notable expansión y desarrollo debido a la mejor localización nerviosa y a la posibilidad de implantar catéteres, convirtiéndose en una técnica habitual tanto en la anestesia como en analgesia postoperatoria7,8.
El nervio femoral es la rama más larga y voluminosa del plexo lumbar. Tiene su origen en la fusión de las raíces anteriores de L2-L3-L4 que se reúnen en el espesor del músculo psoas, formándose el tronco algo por debajo de la apófisis transversa de L5; sale del psoas por su parte externa y desciende por el canal formado entre este y el músculo iliaco cubierto por su aponeurosis y más profundamente por una membrana fibrosa. Al llegar al arco femoral este canal desaparece y el nervio se coloca delante del psoas, se aplana y pasa por debajo del arco femoral por fuera de la arteria femoral. Es un nervio mixto que proporciona: fibras motoras a los músculos de la cara anterior del muslo, fibras sensitivas para la piel de la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de la rodilla1,2,7,8.
El Recambio Articular de Rodilla es una de las indicaciones principales del bloqueo femoral continúo puesto que se ha mostrado como una técnica efectiva para el control del dolor postoperatorio, con pocos efectos secundarios (en particular náuseas y retención urinaria) al reducir el consumo de mórficos y permitiendo una eficaz rehabilitación; dejando de lado en la actualidad al cateterismo Peridural9,10,11.
INFORMES DE CASOS
Se obtuvo consentimiento informado escrito para la realización de este informe.
CASO.
Se trata de una paciente de sexo femenino de 69 años de edad con un peso de 76 Kg y altura de 158 cm; a quien se programó para Recambio Articular de Rodilla Derecha; paciente diabética controlada con glibenclamida, hipertensa controlada desde hace 10 años con Atenolol; hipotiroidea con tratamiento de levotiroxina actualmente asintomática, sus estudios laboratoriales dentro parámetros aceptables,, la valoración cardiológica reporta un riesgo quirúrgico leve, Goldman I/IV; portadora de coxartrosis de cadera izquierda que desde hace 4 meses ha imposibilitado su deambulación no solo por la restricción motora sino por el dolor que presenta disminuyendo notablemente su calidad de vida (Estado Físico ASA 2).
Se le plantea a la paciente la realización de Anestesia Subaracnoidea y posterior a la conclusión del acto quirúrgico la colocación de catéter en nervio femoral para manejo del dolor post operatorio mediante infusión de anestésicos locales por bomba elastomérica adicional a esto el uso de Metamizol como complemento de la analgesia multimodal; la paciente y sus familiares aceptaron la realización de dicho procedimiento.
Una vez la paciente en quirófano y posterior a la canalización de acceso venosos periférico y colocación de profilaxis antibiótica se procedió a la monitorización no invasiva (PANI, EKG, SATO2, FC y FR), posteriormente la administración de Midazolam 1,5 mg más 0,1 mg de Fentanyl vía E.V. como técnica sedativa, se colocó a la paciente en sedestación y se procedió a realizar la anestésica subaracnoidea según técnica con punción en espacio L4 - L5 con aguja Whitacre #27, una vez evidenciada la salida de LCR se administró Bupivacaina hiperbárica al 0,5% 10 mg más Fentanyl 0,015 mg; acabada la administración se procedió a colocar a la paciente en decúbito dorsal y colocar el manguito de isquemia en raíz de pierna izquierda.
La cirugía tuvo una duración de 1 hora con 45 minutos y la isquemia de 1 hora y 15 min.; no existieron intercurrencias transoperatorias; una vez finalizada la cirugía con paciente en decúbito dorsal se realizó un escaneo sonoanatómico de la región inguinal utilizando un transductor de alta frecuencia (5-12 MHz) (Figura 1 Y 2), se buscó la vena y la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal a continuación se siguió la arteria femoral para buscar el lugar donde el nervio femoral se ve más claramente, encontrada la mejor imagen se realizó un abordaje en plano utilizando la aguja touhy del set Perifix controlándose en todo momento la punta de la aguja; una vez en inmediaciones del nervio femoral se procedió a la colocación del catéter en femoral con la posterior fijación y sellamiento del punto de acceso (Figura 3, 4 y 5); se corroboro la buena perfusión de anestésico local por el catéter y este se conectó a una bomba elastomérica con un preparado de anestésico local (levobupivacaina 0,1875% 150 mg diluido a 100 ml) a una velocidad de infusión de 2 ml/h.; por vía endovenosa se administró Metamizol (Dioxadol) 1 g c/6 horas, en caso de dolor intenso se dejó tramadol 15 gotas vía oral.
Figura 1 y 2. Imagen Ecográfica de Nervio Femoral y catéter posicionado
Fuente: Imágenes propias del autor tomadas en la C.S.B.P.
Se controló la aparición de dolor según la escala visual numérica a las 3, 6, 12, 24 horas post concluido el acto quirúrgico, luego 2 veces por día hasta el quinto día que se procedió a retirar el catéter femoral; la paciente tuvo un EVN 0/10 en reposo; durante y después de la fisioterapia refirió un EVN 1-2/10; no requirió en ningún momento la administración de tramadol V.O.; el Metamizol (Dioxadol) solo se mantuvo en horario por 48 horas posteriormente solo requirió una dosis extra (tercer día).
Figura 3. Catéter Femoral
Fuente: Imágenes propias del Autor tomadas en la C.S.B.P.
Figura 4. Colocación de Catéter Femoral
Fuente: Imágenes propias del Autor tomadas en la C.S.B.P.
Figura 5. Fijación de Catéter Femoral
Fuente: Imágenes propias del Autor tomadas en la C.S.B.P.
DISCUSIÓN
Uno de los principales objetivos a parte del control del dolor post operatorio en el recambio articular de rodilla es el inicio precoz de la fisioterapia que representa innumerables ventajas y beneficios para el paciente y su estadía hospitalaria. En nuestra institución seguimos un protocolo estricto de rehabilitación precoz en todos los pacientes, una dificultad en el post operatorio inmediato a mediato para el inicio de la fisioterapia es el dolor que presenta este tipo de cirugía, que como sabemos es de moderado a severo las primeras 72 horas. En este contexto, la necesidad de encontrar esquemas analgésicos adecuados y seguros ha hecho que cada vez se utilicen más las técnicas regionales en este caso en particular el bloqueo femoral continuo que representa una buena alterativa, por su baja morbilidad, su bajo nivel de dificultad en lo que respecta a su realización y por ser una técnica reproducible.
La realización del bloqueo del nervio femoral se asocia con una menor incomodidad del paciente debido a que la aguja pasa sólo a través de la piel y tejido adiposo de la región inguinal; además que para su colocación aun contamos con anestesia subaracnoidea residual que hace que los pacientes no tengan ninguna molestia. El bloqueo del nervio femoral se asocia con debilidad del músculo cuádriceps durante el efecto del bloqueo lo cual podría dificultar en cierto grado la bipedestación del paciente sin ayuda al comienzo, pero debemos tener en cuenta que las primeras 24 horas la fisioterapia la realiza en cama, ya para los días posteriores la disminución de la concentración de anestésicos usada la disminuimos para evitar mayor bloqueo motor y así permitir la bipedestación, deambulación con menor riesgo.
Las complicaciones de bloqueo del nervio femoral son relativamente raras y pueden incluir la punción vascular, compresión del nervio femoral por un hematoma, la difusión de la solución de anestésico local en el espacio epidural con el bloque resultante epidural, cizallamiento del catéter, lesión nerviosa y disestesia femoral (incidencia de 0.25%). Con respecto a los catéteres continuos, la contaminación bacteriana del catéter es rara hasta las 72 horas post colocación y esto dependiendo directamente del lugar donde se lo inserto, teniendo un riesgo estimado de 0.13% al final de la primera semana.
En contraparte la analgesia epidural continua posee una eficacia definida, pocos efectos colaterales sistémicos y se aplica a menudo en la práctica clínica. Sin embargo, ese procedimiento todavía causa hipotensión, obstrucción intestinal, retención urinaria, bloqueo motor y limitación de la marcha. Además, que en todo paciente sometido a recambio articular de rodilla para prevenir la trombosis venosa profunda en el período perioperatorio y postoperatorio normalmente se lleva a cabo una terapia anticoagulante con uso de heparinas de bajo peso molecular que pueden incrementar el riesgo de hematoma Peridural.
CONCLUSIÓN
En el presente caso la analgesia multimodal utilizada (Catéter femoral junto con AINES endovenosos) proporcionaron un manejo analgésico optimo en el postoperatorio tanto con el paciente en reposo como en la realización de la fisioterapia precoz, obviamente más del 80% del efecto benéfico lo tiene el uso de bloqueos regionales continuos asociado a una buena titulación de anestésicos locales, no se necesitaron dosis de rescate adicional ya sea de AINES o de single shot por el catéter por lo que este procedimiento según el Autor brinda el mismo grado de confort y analgesia a los pacientes de Recambio Articular de Rodilla en relación a la clásica Peridural; no provoca ningún efecto adverso y es más fácil técnicamente hablando de realizarlo.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
El Autor declara que los procedimientos realizados fueron autorizados y firmados en un consentimiento informado especial por la paciente y sus familiares.
CONFLICTO DE INTERESES
El Autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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