REVISTA CIENTÍFICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO VOL. 3 (N° 1 / 2024)
ESTUDIO DE CASO
BLOQUEO FEMORAL CONTINUO Y IPACK BLOCK PARA CIRUGÍA DE RECAMBIO ARTICULAR DE RODILLA
CONTINUOUS FEMORAL BLOCK AND IPACK BLOCK FOR KNEE JOINT REPLACEMENT SURGERY
Jorge Miguel Arratia Calderón1
RESUMEN
La realización de Recambio Articular de Rodilla generalmente tiene como técnica Anestésica principal la Anestesia Neuroaxial (Subaracnoidea – Peridural) asociada a catéter Peridural o bloqueos regionales con o sin colocación de catéteres perineurales para el manejo del dolor post operatorio, en algunos casos y como última opción se opta por la Anestesia General. Cuando ninguna de las técnicas de primera línea puede ser aplicadas en el paciente por diferentes motivos nos vemos en la necesidad de utilizar técnicas regionales que en un comienzo son de uso analgésico pero que por necesidad las convertimos en técnicas anestésicas.
En el presente caso clínico tenemos a una paciente que rechaza la realización de anestesia general y tiene casi imposibilitado el neuroeje para ejecutar una técnica Neuroaxial menos para la colocación de un Catéter Peridural; es por eso que decidimos realizar dos técnicas regionales para anestesia de la rodilla y posteriormente la colocación de un catéter perineural para manejo del dolor post operatorio logrando excelentes resultados en el trans y post operatorio logrando un alto grado de satisfacción en el paciente y los Traumatólogos.
Palabras claves: Dolor; Analgesia; Anestesia Regional; Bloqueo Femoral; IPACK Block
ABSTRACT
The performance of Knee Joint Replacement generally has as its main anesthetic technique the Neuraxial Anesthesia (Subarachnoid – Epidural) associated with Epidural catheter or regional blocks with or without placement of perineural catheters for the management of postoperative pain, in some cases and as a last option General Anesthesia is chosen. When none of the first-line techniques can be applied to the patient for different reasons, we need to use regional techniques that are initially for analgesic use but that by necessity we convert into anesthetic techniques.
In the present clinical case we have a patient who refuses to perform general anesthesia and has almost impossible the neuroaxis to execute a Neuraxial technique except for the placement of an Epidural Catheter; that is why we decided to perform two regional techniques for knee anesthesia and then the placement of a perineural catheter for postoperative pain management achieving excellent results in the trans and postoperative achieving a high degree of satisfaction in the patient and the Traumatologists.
Keywords: Pain; Analgesia; Regional Anesthesia; Femoral block; IPACK Block
INTRODUCCIÓN
El Recambio Articular de Rodilla es uno de los procedimientos más habituales en Cirugía ortopédica1,2, esta se asocia a dolor agudo de intensidad moderada a severa en el post operatorio inmediato y mediato; esto sumado a la necesidad de iniciar precozmente la fisioterapia hace que si no es manejado adecuadamente repercuta en el alargamiento de la estancia hospitalaria, la elevación de costes y la aparición posterior de hiperalgesia.3,4,5
El Bloqueo Raquídeo - Peridural Combinado con catéter desde hace mucho tiempo en nuestro medio se ha considerado el Gold Estándar de la Anestesia para Recambios Articulares de Rodilla6,7; con el paso del tiempo y la mejora de las técnicas anestésicas regionales guiadas por ecografía se está dejando de lado la técnica Peridural y la colocación de catéter en el mismo, utilizándose solamente la técnica subaracnoidea como anestesia y asociando los bloqueos regionales para potenciar la misma y más aún con la colocación de catéteres peri neurales para el manejo del dolor post operatorio; es así que para la rodilla tenemos varias opciones de manejo como el bloqueo femoral, el bloqueo del canal de los aductores y el Ipack Block8,9,10.
INFORMES DE CASOS
Se obtuvo consentimiento informado escrito para la realización de este informe.
CASO
Se trata de una mujer de 74 años de edad, peso de 73 Kg y altura de 161 cm; a quien se programó para Recambio Articular de Rodilla Izquierda; entre sus Antecedentes Patologías la paciente es Hipertensa controlada desde hace más de 20 años, actualmente estable en tratamiento con Carvedilol 12,5 mg al día; la valoración cardiológica con diagnóstico de Goldman I/IV los antecedentes quirúrgicos de importancia revelan 5 cirugías previas de columna 3 de las cuales fueron para Artrodesis Instrumental de regiones Sacra, Cervical y Lumbar; además de Recambio Articular de Cadera Derecha bajo Anestesia General (Figura 1, 2, 3) con problemas post anestésicos (según la Paciente) que llevo a su internación post operatoria en UTI por más de 3 semanas; con este antecedente la paciente rechazo la realización de anestesia General y por el historial de cirugías de columna con Artrodesis Instrumental la realización de Anestesia en el neuroeje y más aún la colocación de un catéter para manejo del dolor se hacía imposible(Estado Físico ASA 2-3).
Figura Nro.1 Radiografía Oblicua de Cadera
Fuente: Elaboración propia
Figura Nro. 2 Radiografía A/P de Cadera
Fuente: Elaboración propia
Figura No. 3. Radiografía Lateral de Columna Lumbo - Sacra
Fuente: Elaboración propia
Se decidió la realización de la cirugía con uso solamente de técnicas regionales (Bloqueo Femoral y Ipack Block) y posteriormente la colocación de catéter en Nervio Femoral para el manejo del dolor post operatorio.
Al llegar a quirófano se realizó una monitorización no invasiva (PANI, EKG, SATO2, FC y FR), luego de canalización de una vía venosa periférica se administró Midazolam 1,5 mg más 0,1 mg de Fentanyl vía E.V. como técnica sedativa, para la realización del bloqueo Femoral se situó a la paciente en posición de decúbito supino utilizamos un transductor de alta frecuencia (5-12 MHz) y una Aguja Stimuplex A-50, se buscó la vena y la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal a continuación se siguió la arteria femoral para buscar el lugar donde el nervio femoral se ve más claramente, una vez encontrada la mejor imagen se realizó un abordaje en plano controlándose en todo momento la punta de la aguja adicionalmente se utilizó Neuroestimulacion para corroborar un correcto bloqueo llegando a tener una respuesta efectiva (contracción del músculo cuádriceps en particular un movimiento a nivel de la rótula –danza patelar-) con una intensidad de 0,5 mA; una vez obtenida la imagen ecográfica y la respuesta motora ideal se procedió a administrar Anestésico local 20 cc (Bupivacaina 0,25% 50 mg).
Posteriormente se realizó el IPACK Block, en la misma posición se flexiono la pierna y se realizado una leve rotación externa de la misma (posición de 4), escaneamos la fosa poplítea utilizando el mismo transductor, cerca del pliegue poplíteo hasta que se visualizaron los cóndilos femorales. La sonda de US se alineó proximalmente hasta identificar los dos cóndilos y la Arteria Poplítea, se introdujo la Aguja Stimuplex A-100 en plano de medial a lateral entre los cóndilos femorales y la arteria poplítea hasta que la punta de la aguja estaba 2 cm más allá del borde lateral de la arteria poplítea en este punto se inyectó Anestésico Local 20 cc (Bupivacaina al 0,25% 50 mg) en forma de infiltración mientras se sacaba lentamente la aguja (Figuras 4 y 5).
Figura Nro. 4. Bloqueo Femoral (FL: Fascia Lata, MS: Musculo Sartorio, NF: Nervio Femoral, AF: Arteria Femoral, VF: Vena Femoral)
Fuente: Elaboración propia
Figura Nro. 5 IPACK Block (NG: Nervios Geniculados, AP: Arteria Poplítea, CF: Cóndilos Femorales, F: Fémur)
Fuente: Elaboración propia
Posterior a los dos bloqueos se procedió a la colocación del mango de isquemia en la parte próxima del muslo; la sedación transoperatoria se la realizo con Propofol y Remifentanyl en bomba, la cirugía se realizó con éxito teniendo una duración de 1 hora con 55 minutos (1hora, 10 minutos de isquemia). Al acabar la cirugía se procedió a escanear por segunda vez el nervio femoral según técnica ya descrita, pero en esta ocasión se utilizó un set Perifix para la colocación de catéter en nervio femoral y posterior fijación del mismo con adhesivos tópicos (Figuras 6 y 7).
Figura Nro. 6. Bloqueo Femoral Ecoguiado
Fuente: Elaboración propia
Figura Nro. 7. Catéter Perineural en Femoral
Fuente: Elaboración propia
DISCUSIÓN
Durante décadas se han descrito diferentes técnicas y aproximaciones para el bloqueo de nervios periféricos siendo la incorporación de la ecografía la que ha permitido en los últimos años el desarrollo de técnicas cada vez más eficaces y seguras, la colocación de catéteres perineurales mediante ecografía mejora la viabilidad de la inserción consiguiendo una alta incidencia de eficacia (90%-95%) sin incrementar los riesgos, aun así estas técnicas están más indicadas para el manejo del dolor post operatorio y como coadyuvante de la anestesia subaracnoidea como técnica anestésica principal.
El post operatorio del Recambio Articular de Rodilla se acompaña de un dolor de intensidad de moderada a severa por lo que su control y minimización es objetivo principal del manejo Anestésico. Se han demostrado los beneficios de las técnicas regionales de anestesia y analgesia en comparación con la anestesia general y la analgesia sistémica en cuanto a la reducción del dolor, el menor consumo de morfina y la aparición de efectos secundarios. Sin embargo, continúa habiendo controversia con respecto al control del dolor entre la analgesia Peridural y el bloqueo del nervio femoral. Algunos estudios sugieren que la analgesia Peridural es superior al BNFC sobre todo en las primeras horas del post operatorio mientras otros refieren que el BNFC es superior.
En cuanto a la técnica de anestesia la ideal es la Subaracnoidea, pero existen casos como este en que su realización es casi imposible y al no poder hacer tampoco una anestesia general tenemos que hacer uso de técnicas regionales analgésicas y convertirlas en anestésicas.
La paciente del presente caso muy particular por sus patologías se benefició del uso de anestesia regional Ecoguiada para una cirugía en la cual las primeras opciones anestésicas son otras, pero que pudimos demostrar que no son las únicas y posiblemente no las mejores en este tipo de paciente; la sedación leve con hipnóticos y opioides (Propofol – Remifentanyl) bajo bomba de infusión ayuda en gran manera a mantener dormida a la paciente y evitar movimiento de la extremidad contralateral que no se encuentra anestesiada es por esto que la titulación de la misma debe ir de la mano con la anestesia regional para conseguir óptimos resultados.
CONCLUSIÓN
En nuestro medio nos encontramos en la transición de la realización de la Anestesia Regional por Neuroestimulación hacia su ejecución bajo guía Ecográfica, y más aún el porcentaje de colocación de catéteres perineurales es muy bajo respecto a otros países, por lo que este tipo de casos y manejos anestésicos son muy raros y de gran importancia para demostrar las grandes ventajas que nos proporciona el entrenamiento de técnicas regiones ecoguiadas y la colocación de catéteres perineurales; esperamos en un mediano plazo cambiar los paradigmas anestésicos con los que aún se trabaja en nuestro medio pero esto debe ir de la mano del entrenamiento de nuevos Anestesiólogos en procedimientos Regionales.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
El Autor declara que los procedimientos realizados fueron autorizados y firmados en un consentimiento informado especial por la paciente y sus familiares.
CONFLICTO DE INTERES
El Autor declara no tener ningún conflicto de interés.
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