REVISTA CIENTÍFICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO VOL. 2 (N° 2 / 2023)
CASO CLÍNICO
PLEURITIS CRÓNICA INESPECÍFICA: REPORTE DE CASO Y REVISION DE LA LITERATURA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
CHRONIC NONSPECIFIC PLEURITIS: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE ON DIAGNOSIS AND TREATMENT
Astorga Quiroz Gualberto1, Chaca Atalaya Eddy2
RESUMEN:
El derrame pleural supone una amplia variedad de etiologías. El estudio de líquido pleural es determinante para concluir si se trata de exudado o trasudado, de tal manera que es posible sospechar probables causas etiológicas que orienten a planear nuevos estudios diagnósticos. En casos seleccionados a veces es necesario realizar biopsia pleural, para poder establecer un diagnóstico. Sin embargo, hasta un 25 % de los derrames pleurales, quedan sin diagnostico etiológico. La pleuritis crónica inespecífica (PCI) es un diagnóstico histopatológico frecuente. Donde el tratamiento varía desde la observación, tratamiento farmacológico, hasta la inserción catéteres tunelizados y la realización de pleurodesis.
Palabras Clave: Derrame pleural, pleuritis crónica inespecífica.
SUMARY:
Pleural effusion involves a wide variety of etiologies. The study of pleural fluid is decisive in concluding whether it is exudate or transudate, so that it is possible to suspect probable etiological causes that guide planning new diagnostic studies. In selected cases it is sometimes necessary to perform a pleural biopsy to establish a diagnosis. However, up to 25% of pleural effusions remain without an etiological diagnosis. Chronic nonspecific pleuritis (CIP) is a common histopathological diagnosis. Where the treatment varies from observation, pharmacological treatment, to the insertion of tunneled catheters and the performance of pleurodesis.
Keywords: Pleural effusion, chronic nonspecific pleuritis.
INTRODUCCIÓN
La pleura es una membrana serosa que cubre el parénquima pulmonar, el mediastino, el diafragma y la caja torácica. Normalmente existe líquido entre la pleural visceral y parietal, que tiene la función de lubricante que permite el desplazamiento pasivo de ambas membranas durante los movimientos respiratorios.
En el espacio pleural existe aproximadamente 0.1 a 0.2 mL/kg de líquido pleural, que tiene las siguientes características: tiene < 500 células nucleadas/µL con un diferencial (61 a 77% macrófagos, 9 a 30% células mesoteliales, 7 a 11% linfocitos, 2% neutrófilos y 0 a 1% basófilos), con pH de 7.60 a 7.64 y bicarbonato (un 20 a 25 % del plasmático) y glucosa igual a la reportada en la sérica (1)
Ante un paciente con derrame pleural (DP) crónico debemos realizar el diagnóstico diferencial entre las principales enfermedades que lo pueden desencadenar: Insuficiencia cardíaca (IC), cirrosis hepática, neoplasia pulmonar o enfermedad metastásica, enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, lupus, sarcoidosis, poliangeítis granulomatosa, etc.) (2)
Para determinar la etiología se requiere una anamnesis y una exploración física detallada, pruebas de imagen y el estudio de líquido pleural es determinante para concluir si se trata de exudado o trasudado seguido de técnicas más invasivas como la biopsia pleural cerrada y/o toracoscopia diagnostica. Hasta un 25% de los pacientes tienen diagnóstico histológico de «pleuritis crónica inespecífica». Suelen ser pacientes con exudados de causa desconocida y DP de evolución crónica recurrente.
Seguimiento de la pleuritis crónica inespecífica. Se recomienda seguimiento clínico y radiológico seriado durante dos años. Si en este lapso de tiempo el derrame persiste o aumenta debe repetirse la toracocentesis y la toracoscopía. En estudios de seguimiento se ha establecido que un 4 al 8 % de la población general, y hasta el 25 % en población expuesta al asbesto, desarrollan a largo plazo una neoplasia, siendo la más frecuente el mesotelioma pleural maligno (3)
En algunas ocasiones el derrame es masivo causando disconford respiratorio en el paciente, siendo necesario realizar toracentesis evacuatorias en repetidas oportunidades, situación que expone a posibles complicaciones asociadas al procedimiento, de tal manera, no es necesario esperar los 2 años de observación recomendados, aconsejándose la inserción de tubos de drenaje o catéteres tunelizados de manera temporal y/o permanente o la terapia de pleurodesis. (3)
La presentación del particular caso con derrame pleural crónico y masivo, pretende dar a conocer a la opinión publica principalmente el abordaje terapéutico, debido a que en la actualidad dicha patología tiene poca presentación y por lo tanto se cuenta con escasa recomendación terapéutica en la literatura actual.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 69 años de edad, casado, jubilado trabajador de interior mina por 22 años, procedencia y residencia de Potosí – Bolivia. Antecedentes: Diagnosticado de:
- Silicosis pulmonar crónica complicada hace 17 años, tratado ocasionalmente con salbutamol en aerosol.
- Tuberculosis pulmonar en el año 2015, realiza tratamiento antituberculoso extendido a 9 meses, se desconoce causa.
Ingresado por primera vez en el servicio de Neumología del Hospital Obrero N° 5 el mes de octubre del 2022, por presentar disnea clase funcional III de la escala modificada del consejo de investigación médica (mMRC), accesos de tos seca, llegando al diagnóstico de derrame pleural derecho moderado, por lo que en primera instancia se le realiza pleurocentesis diagnostica y evacuatoria en cantidad de 1275 cc citrino, con resultados de estudio de líquido son indeterminados, posteriormente presenta nuevos episodios de derrame pleural en hemitórax derecho entre moderado y masivo por Rx de tórax (Figura 1) y por ecografía torácica en 4 oportunidades más, resueltos de estudios de líquido pleural (citoquímica, citológico, bacteriologico) son compatibles con proceso exudativo crónico, adenosina desaminasa (ADA) bajo, se complementa estudios con TAC simple de tórax (Figura 2), observándose derrame pleural derecho moderado con fibrosis pulonar difusa, perfil inmunológico con resultados negativos, descartando patología autoinmune.
En el mes de abril del año 2023 tras la recurrencia del derrame pleural se decide realizar biopsia pleural cerrada, donde el resultado histopatológico informa “Pleuritis crónica inespecífica”, al mismo tiempo por el cuadro clínico de paciente y antecedente epidemiológico se decide iniciar tratamiento antituberculoso de prueba esquema sensible, sin modificación clínica al segundo mes, sin embargo, los derrames pleurales se repiten con mayor volumen y en menor tiempo, siendo para el mes de junio cantidades que superan los 2500 cc en las toracocentesis evacuatorias.
Por la recurrencia de episodios de derrame pleural masivo en el mes de Julio se implanta tubo de pleurotomía N° 30 con sello de agua previa cobertura antibiótica profiláctico tipo cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona). Se mantuvo tubo de pleurotomia por un tiempo de 5 días, hasta obtener débito pleural de menos de 100 cc en 24 horas, seguido de pleurodesis química con Ciclofosfamida 1 g diluido y aplicado intrapleural.
Los resultados del mismo son satisfactorios, en la primera semana, sin embargo en los primeros días de la aplicación intrapleural del agente sinfisante el paciente presento efectos secundarios, el principal de ellos prurito generalizado y leve dolor costal pungitivo en el sitio de inserción del tubo de pleurotomía que remiten con aplicación de clorfenamina y ketorolaco.
En Rx de control a los 3 meses de seguimiento (Octubre) por consultorio externo de servicio de Neumología, no se observa recurrencia del derrame pleural en hemitórax afectado, ni en hemitórax contra lateral (Figura 3).
Figura N° 1: Rx postero anterior de tórax
Fuente: Hospital Obrero N° 5, Se observa imagen radio opaca homogéneo en tercio inferior de campo pulmonar derecho.
Figura N° 2: TAC simple de tórax
Fuente: Hospital Obrero N° 5, A: Corte coronal ventana pulmonar, donde se observa imagen reticular micro macro nodular difuso en ambos campos pulmonares.
B: Corte coronal ventana mediastinica, donde se observa imagen isodenso homogéneo en tercio inferior de hemitórax derecho, que corresponde a derrame pleural.
Figura N° 3: Rx postero anterior de tórax
Fuente: Hospital Obrero N° 5, Se observa imagen intersticial retícular micro – macro nodular difuso, con ángulo costodiafragmatico derecho mal definido.
DISCUSIÓN
La literatura médica actual disponible sobre los derrames pleurales exudativos crónicos de etiología no filiada, resaltan el arribo diagnóstico de “pleuritis crónica inespecífica” por estudio histopatológico; sugieren conducta expectante con controles periódicos de Rx de tórax, toracocentesis y biopsia pleural por un lapso de 2 años (3).
Los derrames pleurales, en nuestro medio (minero) son frecuentes llegando a presentarse volúmenes masivos en tiempos relativamente cortos, causando disconford respiratorio en los pacientes como ser; disnea clase funcional III a IV, tos crónica, dolor torácico, mismos que condicionan a internaciones frecuentes en los servicios de Neumología, para la realización de toracocentesis evacuatorias recurrentes, que incrementan el riesgo de complicaciones asociados al procedimiento, además de complicaciones a largo plazo como atelectasia y atrapamiento pulmonar propias del derrame pleural crónico.
En el caso presentado pese a la recomendación del manejo habitual de pleuritis crónica inespecífica donde los derrames pleurales no suelen ser masivos, se decidió como medida terapéutica definitiva la pleurodesis química intrapleural, como parte del manejo de derrame pleural masivo recurrente, evitando de esta manera complicaciones ya mencionadas.
CONCLUSIONES
Con la finalidad de no exponer a procedimientos invasivos frecuentes como; toracocentesis evacuatorias, biopsias pleurales, toracoscopia medica en el presente caso se optó por la pleurodesis química, con un agente sinfisante poco usado en nuestro medio y debido a la falta de otros agentes sinfisantes que son mucho más conocidos y estudiados para estos fines, sin embargo para la ocasión se logró resultado satisfactorio tras su aplicación.
Si bien la mayoría de las guías indican que posterior a la pleurodesis en algunas ocasiones se presentan derrame pleural contralateral, o que en el transcurrir de los meses un porcentaje mínimo de pacientes desarrollan algún tipo de neoplasia pleural. En nuestro caso trascurren tres meses de seguimiento, observándose una evolución clínica y radiológica favorable y sin complicaciones agudas ni crónicas.
REFERENCIAS
1. Herrera J. Medicina interna de mexico. [Online].; 2015. Available from: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim152i.pdf.
2. García E. ELSEVIER. [Online].; 2018. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541218302907.
3. Oyonarte M. Revista Médica Clínica Las Condes. [Online].; 2015. Available from: https://www.researchgate.net/publication/279865168_ENFOQUE_DIAGNOSTICO_EN_EL_PACIENTE_CON_DERRAME_PLEURAL.
4. Padron L. ASOCIACIÓN DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA DEL SUR. [Online].; 2021. Available from: https://www.neumosur.net/congresos/anteriores/55/comunicaciones/1587#:~:text=La%20pleuritis%20cr%C3%B3nica%20inespec%C3%ADfica%20(PCI,plazo%2C%20no%20est%C3%A1n%20bien%20establecidas.